ヒヤリハット報告書

基本情報

部（課）名		提出者氏名
タイトル
報告区分
区分		いつ
誰	自分同僚その他
どこで
なにをしようとしたら	車載器に ETC カードを入れ忘れた為
どうなった	ゲートのバーが開かず驚いて急ブレーキ。後続車が接近していてヒヤッとした
原因	何か考え事をしており、ETCカードを挿し忘れた
対策	出発前にETC カードが挿入されているかを確認する

評価

役職	コメント
課長	出発前確認を実施してください
係長	出発時に点検、確認を行ないましょう
主任	必ず出発前に確認をしましょう
班長

印鑑エリア

課長

係長

主任

班長

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